[별지3]

학교배상책임공제 심 사 청 구 서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명		② 생년월일				③ 피공제자 또는 피해자와의 관계
	④ 주 소	(전화번호)
대리인	⑤ 성 명		⑥ 생년월일				⑦ 피공제자 또는 피해자와의 관계
	⑧ 주 소	(전화번호)
피해자	⑨ 성 명			⑩ 생년월일
	⑪ 주 소
	⑫ 소속 학교, 직업
	⑬ 소속 학교, 기관 소재지
⑭ 결정일자		20 . . .
⑮ 공제급여의 결정내용
⑯ 공제중앙회의 고지 유무 및 그 내용
⑰ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
｢학교배상책임공제 약관｣ 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 학교안전공제중앙회 보상심사위원회 위원장 귀하
										수수료
										없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제3호 서식 뒷면]

1. ①∼④ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 피공제자 또는 피해자와의 관계를 기재합니다.

2. ⑤∼⑧ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “제1항” 관련 내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존·비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑨∼⑬ 학교배상책임 사고로 피해를 입은 피해자에 대한 인적사항과 소속 학교, 직업, 소재지를 기재합니다.

4. ⑭ 청구인의 청구에 대하여 공제중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑮ 공제급여 결정내용을 공제중앙회에서 지급 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑯ “공제중앙회의 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

7. ⑰ “심사청구 취지 및 이유”는 다음 □예시□의 내용을 참고하여 별도로 작성·첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 공제급여 ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피해자는 20 . . 발생한 학교배상책임 사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해 등 피해를 입었습니다.

청구인은 공제급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인은 공제중앙회의 공제급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	공제사업국 공제지원팀	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제중앙회 심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5067

[붙임 1]

학교안전공제중앙회 보상심사위원회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하실 권리가 있으나, 귀하의 심사청구 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위의 필수 동의사항을 거부하시는 경우 심사청구 절차 진행(접수·심리·결정)이 제한될 수 있으며, 본 동의에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용점수(등급)에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조 및 제23조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조 등에 따라, 학교안전공제중앙회(공제중앙회 보상심사위원회 업무처리 부서 포함, 이하 “중앙회”)가 아래 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지·송달 등 위원회 운영과 관련된 사항

- 사실관계 조사 : 사고 경위 확인, 심사·심리 및 결정을 위한 현장 조사, 사실 조회·조사, 관련 자료 수집

- 전문감정 등 : 심사·심리 및 결정을 위한 증거 조사 및 결정, 의료·법률·손해평가 자문 등 관련 자료 수집(심사 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위에서 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 아래의 내용 등으로부터 본인의 신용정보(필요 시 건강·진료정보 포함) 조회)

- 사후 관리 : 지급·환수, 결정에 따른 소송 등 수행, 구상권 행사, 민원처리·분쟁 대응, 기록물 관리 및 회계·통계 처리

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 피공제자와의 관계, 대리인 인적사항 및 위임 관련 정보

- 소속정보 : 학교명, 학년/반, 재학/졸업 여부, 직업/소속(학교·기관)

- 사건정보 : 사고 일시 및 장소, 사고 경위, 학교(기관) 확인자료, 진술서(확인서), 사진·영상 등 제출자료, 사실조회·조사·자문 과정에서 적법하게 취득되는 정보, 목격자 정보, 민원·분쟁 관련 자료

- 금융정보 : 계좌번호, 예금주, 은행명, 지급·환수 관련 내역

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제20조의2제2항에 따라 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

￭ 위의 개인정보, 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 심사청구에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의(선택)

개인정보 수집‧이용 목적	심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지·송달 등 위원회 운영과 관련된 사항 등
개인정보 항목	이메일
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 심사청구 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

￭  위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 심사청구 내용 이메일

수신에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

2. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	□ 동 의
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￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 공공·행정기관 : 교육부, 교육(지원)청, 감사원, 법원, 학교·대학 등 관계기관

- 전문기관 : 의료기관, 건강보험 관련 기관, 법률자문(변호사), 손해보험협회 및 타 보험사

- 공제금 지급 관련 보험 및 금융기관

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 목적

- 심사 심리·결정에 필요한 사실확인, 의료·법률·손해평가 자문, 분쟁·민원 처리, 법령상 의무이행

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- 심사청구에 대한 인적, 소속, 사건, 금융과 관련된 정보 중 필요한 최소한의 정보

￭ 개인(신용) 정보를 제공받는 자의 보유․이용 기간

-「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제20조의2제2항에 따라 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

￭ 위의 개인정보, 민감정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 심사청구에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 중앙회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조의2에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.