[별지 제5호서식]

학교안전공제중앙회 보상심사위원회 심사청구 취하서
청구인	①성 명		② 생년월일
	③주 소			④피공제자와의 관계
⑤피공제자 또는 피해자 성명			⑥ 생년월일
⑦사건번호
⑧사 건 명
⑨취하 내용 및 이유
위와 같이 심사청구에 대해 취하하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 학교안전공제중앙회 보상심사위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 없음					수수료
					없음