학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서     - 1 -

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하시는 경우에는 귀하의 공제급여 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있으며, 본 동의서에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보 보호법」 제15조, 제22조 및 제23조 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제 33조에 따라 중앙회가 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

▶ 개인(신용)정보의 수집·이용에 대한 고지

개인정보 수집‧이용 목적	공제급여 지급 심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함) 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결 (보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 개인정보 조회 포함)
개인정보 항목	소속, 성명, 생년월일, 연락처, 휴대전화번호, 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금) 지급 관련 정보
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년
수집 근거	「개인정보 보호법」 제15조제1항제4호

￭  위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의(선택)

개인정보 수집‧이용 목적	공제급여 지급 심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함) 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결
개인정보 항목	이메일
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년

￭  위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급 내역 이메일 수신에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

2. 민감정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

▶ 민감정보의 수집‧이용에 대한 고지

개인정보 수집‧이용 목적	공제급여 지급 심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함) 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결
개인정보 항목	공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 포함(경찰·공공기관·의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년
수집 근거	「개인정보 보호법」 제23조제1항

￭  위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급에 제한을 받을 수 있습니다

학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서      - 2 -

3. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보 보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 제공받는 자

- 신용정보 집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

- 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 요율산출기관등, 법령상 업무수행기관

- 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서, 보험금지급, 심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁 콜센터 등), 증빙서류의 보존을 위한 위탁관리업체

￭ 제공 목적

- 신용정보 집중기관 : 공제(보험)계약 및 공제급여(보험금)지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무

- 공공기관 등 : 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률, 보험업법 등 관련 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

- 보험회사 등 : 공제사고조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정 등 계약이행에 필요한 업무, 진료비 심사, 의료심사 및 자문, 법률자문

- 업무수탁자 등 : 공제금 지급을 위한 심사/계약관리 업무

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 공제급여 청구에 관한 개인(신용)정보, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보

￭ 개인정보를 제공받는 자의 보유·이용 기간

- 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년

￭ 위의 개인정보, 민감정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀회가 본인의 개인(신용)정보를

상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

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사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조의2에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[붙임 2]

사 고 경 위 서
피해자 인적 사항	성명	김중앙		생년월일		2000.03.02
	학과	경영학과		학번		2020101000
	연락처	010-1234-5678
사 고 일 시		2026.04.23. 14:00
사 고 장 소		○○관 3층 301 강의실
수업·행사명 (지도교수명)		경영학의 이해 수업(지도교수: 김교수)
사 고 경 위		경영학의 이해 수업 종료 후 강의실 밖으로 나가던 중 강의실 문턱에 다리가 걸려 넘어지며 발목이 골절되는 사고 발생 (6하원칙에 따라 작성)
목격자		성명	김학생		연락처		010-0000-1234
		학과	경영학과		관계		같은 과 학생
		본인은 위 사고를 목격하였으며 개인정보 사용에 동의합니다. (인)

※ 상기 본인은 사고경위서에 작성한 사고 내용이 거짓이 없음을 확인하며 만일 작성한 내용이 거짓인 경우「형법」또는「보험사기방지 특별법」에 따른 처벌을 받을 수 있음을 확약합니다.

작성일자 : 2026년    월      일

작 성 자 :                  (인)

학 과 장 :                  (인)

[붙임 3]

<공제급여 청구 등에 관한 위임장 및 개인정보처리 동의서>

위임 사항	본인은 ( 년 월 일)사고와 관련하여 공제금 청구, 수령 및 환급 등 공제급여 청구와 관련한 일체의 권한을 아래의 위임받으시는 분에게 위임하고자 합니다.
	년 월 일 위임자(피공제자의 법정대리인 포함) 성명 : (서명 or 날인)

■ 위임받으시는 분

성명	(인)	위임인과의 관계		연락처

※ 반드시 위임자와 위임받으시는 분의 서명이나 도장을 날인하여 주시기 바랍니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오)

「개인정보보호법」 제15조, 제22조 및 제23조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조에 따라 귀회가 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

▶ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

개인정보 수집‧이용 목적	공제급여 지급 심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함) 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결
개인정보 항목	성명, 연락처, 휴대전화번호
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년
수집 근거	개인정보 보호법 제15조제1항제4호(계약 이행에 의한 수집)

￭  위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의(선택)

개인정보 수집‧이용 목적	공제급여 지급 심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함) 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결
개인정보 항목	이메일
개인정보 보유‧이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년

￭  위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급 내역 이메일

수신에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

2. 개인(신용)정보 제공에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오)

「개인정보 보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 제공받는 자

- 신용정보 집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

- 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 요율산출기관등, 법령상 업무수행기관

- 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서, 보험금지급, 심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁 콜센터 등), 증빙서류의 보존을 위한 위탁관리업체

￭ 제공 목적

- 신용정보 집중기관 : 공제(보험)계약 및 공제급여(보험금)지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무

- 공공기관 등 : 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률, 보험업법 등 관련 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

- 보험회사 등 : 공제사고조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정 등 계약이행에 필요한 업무, 진료비 심사, 의료심사 및 자문, 법률자문

- 업무수탁자 등 : 공제금 지급을 위한 심사/계약관리 업무

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 공제급여 청구에 관한 개인(신용)정보, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보

￭ 개인정보를 제공받는 자의 보유·이용 기간

- 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2제2항에 따라 급여지급 완료 후 5년

￭ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공제급여 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

2026 년      월      일        일

작 성 자(위임인)	성 명	(서명 or 날인)